Κατηγορία: Παθήσεις Πρωκτού

 

Πέριξ του ορθού και του πρωκτού υπάρχουν χώροι δυναμικοί και ανατομικά αναπτυσσόμενοι, που φυσιολογικά περιέχουν συνδετικού ιστό και λίπος. Αυτές οι περιοχές μπορεί να μολυνθούν και έτσι να δημιουργηθούν αποστήματα.

Ο περιπρωκτικός χώρος είναι η περιοχή γύρω από τον πρωκτό που περιβάλλεται από τους γλουτούς.

Ο ευθυϊσχιακός χώρος είναι η περιοχή πλησίον των ανελκτήρων μυών, που περιέχεται ανάμεσα στους σφιγκτήρες έσω και έξω του πρωκτού.

Ο διασφιγκτηριακός χώρος είναι η περιοχή ανάμεσα στον έσω και έξω σφιγκτήρα.

Ο ορθοπυελικός χώρος είναι ο πλέον βαθύς χώρος άνωθεν των ανελκτήρων μυών.

Όλοι αυτοί οι χώροι έχουν πιθανότητα να μολυνθούν και να δημιουργήσουν αποστήματα (δηλ. κλειστούς χώρους με πύον). Η μόλυνση σύμφωνα με τις τελευταίες θεωρίες ξεκινά από τους πρωκτικούς αδένες που είναι 4 έως 10, που καλύπτονται από επιθήλιο που περιέχει κρύπτες και ανοίγματα από τον πρωκτό στην περιπρωκτική χώρα στο ύψος της οδοντωτής γραμμής.

Επειδή οι περισσότεροι αδένες είναι ανάμεσα στους σφιγκτήρες, συνήθως το απόστημα ξεκινά από τον διασφιγκτηριακό χώρο και αναπτύσσεται-εξαπλώνεται στους άλλους χώρους.

Ως κανόνας τα βακτήρια του παραεδρικού αποστήματος είναι μικτής χλωρίδας από το έντερο και την επιδερμίδα.

Οι συχνότεροι ανευρισκώμενοι οργανισμοί είναι:

• Κολοβακτηρίδια
• Πεπτοστρεπτόκοκκος
• Κλωστηρίδιο
• Σταφυλόκοκκος
• Gram αρνητικά

 

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Το κύριο ενόχλημα (σύμπτωμα) είναι πόνος στην περιπρωκτική χώρα στο κάθισμα ή στη κένωση.

Εν συνεχεία σύντομα ο πόνος γίνεται έντονος και στο περπάτημα ή στην ορθία θέση και συνοδεύεται από οίδημα-πρήξιμο στη περιοχή και έντονη ερυθρότητα.

Συνήθως συνυπάρχει κακουχία, δεκατική πυρετική κίνηση που σε 2-3 εικοσιτετράωρα γίνεται υψηλός πυρετός που συχνά συνοδεύεται από ρίγος.

Σε κάποιους ασθενείς εμφανίζεται έντονη δυσκοιλιότητα και κατακράτηση ούρων.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όπως ένα απόστημα σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος εμφανισθεί, έτσι και το περιπρωκτικό απόστημα, πρέπει άμεσα να παροχετευθεί χειρουργικά.

Όταν παροχετευθεί γρήγορα η ανάρρωση επέρχεται χωρίς επιπλοκές ή με ελάχιστες, ωστόσο πολλά παροχετευθέντα αποστήματα οδηγούνται σε παραεδρικά συρίγγια.

Η καθυστέρηση στην θεραπεία ή η ατελής παροχέτευση μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες για την ζωή καταστάσεις, με εκτεταμένες νεκρώσεις των ιστών και σηψαιμία.

Γενικά ένα απόστημα που παροχετεύεται άμεσα χειρουργικά, δεν χρειάζεται παρά μόνο για λίγες ημέρες αντιβιοθεραπεία και συχνές αλλαγές.

Ωστόσο σε ασθενείς με σηψαιμία, ή συνυπάρχοντα άλλα νοσήματα που ελαττώνουν την άμυνα του οργανισμού απαιτείται νοσηλεία, ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών, συχνή παρακολούθηση από την ιατρική ομάδα ή και συχνούς χειρουργικούς καθαρισμούς ταυτόχρονα με καλλιέργειες και test ευαισθησίας στους ιστούς και στα υγρά.

 

 

Εμφανίζονται στην περιπρωκτική χώρα ή στο κατώτερο τμήμα του πρωκτού. Μερικές φορές εξαπλώνονται έως τον βλεννογόνο του ορθοπρωκτικού σωλήνα. Η έκταση τους ποικίλει από μεμονωμένα μικρά ογκίδια, έως μεγάλες ογκόμορφες εξεργασίες που μπορεί να αποφράσσουν τον πρωκτό.

Τα συχνότερα υποκειμενικά συμπτώματα είναι:

• κνησμός
• αιμορραγία
• χρόνιος ερεθισμός της περιοχής

Κύριο χαρακτηριστικό είναι η θηλωματώδης τους εμφάνιση.

Είναι συνήθως σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα και γι΄ αυτό τον λόγο μπορεί να συνυπάρχει με σύφιλη και γονόρροια.

Η βιοψία κάποιες φορές είναι απαραίτητη γιατί υπάρχουν ιστολογικοί τύποι που εξαλλάσσονται σε ακανθοκυτταρικά καρκινώματα

Τα μικρά κονδυλώματα μπορεί να καυτηριάσθούν με διάλυμα ποδοφυλλίνης 25% με πολύ καλά αποτελέσματα.

Τα εκτεταμένα απαιτούν χειρουργική αφαίρεση υπό γενική αναισθησία .

Η χρήση των Laser Co2 και τελευταία η χρήση των υψίσυχνων ραδιοκυμάτων R/F είναι η πλέον αποτελεσματική μέθοδος.

Ωστόσο χρειάζεται συχνή μετεγχειρητική παρακολούθηση, διότι η πιθανότητα υποτροπής είναι άνω του 60%.

Η ανοσοθεραπεία με εμβόλια ειδικά σε συνδυασμό με την τοπική αφαίρεση, φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική και ελαττώνει σημαντικά το ποσοστό υποτροπής στο 10%.

Ωστόσο η ανοσοθεραπεία απαιτεί προσοχή στην χορήγηση της διότι το εμβόλιο περιέχει ογκογόνο ιό.

Σημαντική θεωρείται η ενημέρωση των ασθενών, για τον τρόπο μετάδοσης της νόσου που είναι σεξουαλικά μεταδιδόμενη.

Είναι μία νόσος της εποχής μας και πρέπει να είμαστε συνειδητοποιημένοι για την εμφάνιση της.

Ωστόσο κάποιες είναι πιο βαθιές και δεν κλείνουν. Έτσι δημιουργείται μια πληγή χρόνια (έλκος) με κίνδυνο μόλυνσης με μικρόβια και δημιουργία αποστημάτων ή συριγγίων.
Στις συνολικά άλλες πιθανές αιτίες εκτός της χρονίας δυσκοιλιότητας, είναι η χρόνια διάρροια και η ελαττωμένη αιματική ροή στον έσω σφιγκτήρα.
Πολύ πιο σπάνιες αιτίες είναι:
    1.    Φυματίωση
    2.    Τυφλά αποστήματα πρωκτού
    3.    Καρκινώματα πρωκτού
    4.    AIDS
    5.    Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου-Ελκώδης Νόσος Crohn
    6.    Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα (σύφιλης, έρπης, χλαμύδια)

Επιδημιολογικά η συχνότητα εμφάνισης της ραγάδος του πρωκτού είναι περίπου 1 στους 350 ενήλικες με ίση κατανομή στο φύλο.
Η Πρόληψη εμφάνισης ραγάδος δακτυλίου προϋποθέτει:
    1.    Φυσιολογικές κενώσεις με πολλές φυτικές ίνες στη διατροφή
    2.    Καλή τοπική καθαριότητα μετά την κένωση, ιδίως πλύσιμο της περιοχής με χλιαρό νερό.

Η θεραπεία της οξείας ή χρόνιας ραγάδος δακτυλίου είναι κατ΄αρχήν μη χειρουργική.
Η χρήση τοπικά ειδικών αλοιφών με βάση την νιτρογλυκερίνη ή αναστολείς μεταβολισμού των υποδοχέων του ασβεστίου, ή ενέσεις με τοξίνες botox βοηθούν ή και εξαλείφουν την νόσο.
Ωστόσο η ριζική θεραπεία είναι η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή που γίνεται από χειρουργούς με εξειδίκευση στην χειρουργική του ορθοπρωκτικού σωλήνα
Η χειρουργική θεραπεία αυτή, επιβάλλεται στους ασθενείς στους οποίους δεν απέδωσαν όλες οι άλλες μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν για τουλάχιστον 1 έως 3 μήνες.
Η «LIS» Latoral internal sphincterotomy, σε έμπειρα χειρουργικά χέρια είναι απλή και αποτελεσματική σε ποσοστό περίπου 95% .
Με την συγκεκριμένη τεχνική λύνεται  ο σπασμός του έσω σφιγκτήρα  και έτσι αιματώνεται η περιοχή και επουλώνεται η πληγή.
Εναλλακτική μέθοδος είναι η χειρουργική διαστολή δακτυλίου κατά Peter lord.
Ο κίνδυνος ακράτειας μετά την χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου ποικίλει στις διάφορες εργασίες από 5% έως 10%.
Η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται σε νοσοκομείο υπό γενική αναισθησία, με νοσηλεία μίας ημέρας (ODC).
Ο ασθενής επιστρέφει σύντομα στις καθημερινές του δραστηριότητες.
Ο δε πόνος ελαττώνεται από τις πρώτες ημέρες σημαντικά.
Η πλήρης επούλωση μετεγχειρητικά εμφανίζεται σε 2-3 μήνες.

Θεραπευτική προσέγγιση των πρωκτικών συριγγίων

Τα πρωκτικά συρίγγια οφείλονται σε φλεγμονή του πρωκτού, ή ορθοπρωκτική σήψη. Οι συνήθεις τοπικές αιτίες που οδηγούν σε σήψη και εν συνεχεία σε δημιουργία ορθοπρωκτικών συριγγίων είναι:

• Κρυπτοαδενίτις διασφιγκτηριακή
• Τραύμα πρωκτού
• Νόσος Crohn (φλεγμονώδης νόσος εντέρου)
• Μετακτινική βλάβη
• Κακοήθεια
• Άτυπη μικροβιακή φλεγμονή.

Πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις υπάρχουν για την αντιμετώπιση των συριγγίων. Η προσπάθεια εκρίζωσης των παραεδρικών συριγγίων πρέπει να έχει ως σκοπό, την επιτυχή αντιμετώπιση τους σε ποσοστό άνω του 90%, αλλά και την διατήρηση της επάρκειας των σφιγκτήρων του πρωκτού. Επειδή το 70% των συριγγίων είναι εξωσφιγκτηριακά, η εκτομή του συριγγίου είναι η θεραπεία επιλογής με άριστα αποτελέσματα. Σημαντικό ρόλο στην επιλογή της κατάλληλης μεθόδου αντιμετώπισης των συριγγίων , έχει η λήψη πλήρους ιατρικού ιστορικού και η φυσική εξέταση. Ωστόσο σε δυσκολότερες και επιλεγμένες καταστάσεις χρειάζεται ειδικές και σύνθετες τεχνικές για να κλεισθεί το συρίγγιο. Παραθέτω το θεραπευτικό αλγόριθμο για παραεδρικά συρίγγια.

ANAL ABSCESS

(Περιεδρικό απόστημα)

↓

Ανάπτυξη παραεδρικού

συριγγίου

     1. ΑΠΛΟ παρασφιγκτηριακό ή χαμηλό ή διασφιγκτηριακό

• Εκτομή συριγγίου

     2. ΣΥΝΘΕΤΟ υψηλό διασφιγκτηριακό υπερσφιγκτηριακό

• Κρημνοί ορθικοί ή πρωκτοδερματικοί
• Τοποθέτηση ειδικής κόλας ινικής
• Κλείσιμο έσω στομίου

    3. ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

• Υποτροπιάζοντα συρίγγια
• Νόσος Crohn΄s
• Μετακτινικά συρίγγια

Ορίζεται ως ραγάς δακτυλίου μια λύση συνέχειας του δέρματος (σκίσιμο) της περιοχής του πρωκτού. Χαρακτηρίζεται επισκοπικά από μια ερυθρή πληγή με εκροή υγρού ή αίματος στο χαρτί ή στις κενώσεις. Η οξεία ραγάδα εμφανίζει πόνο μετά ή κατά την διάρκεια της κένωσης. Εντοπίζεται συνήθως στην οπισθία μέση γραμμή του πρωκτού.Είναι επιφανειακή ή επεκτείνεται έως τον σφιγκτήρα του πρωκτού. Η πλέον συνήθης αιτία εμφάνισης της ραγάδος δακτυλίου, είναι αιφνίδια δυσκοιλιότητα με έντονο σφίξιμο κατά την κένωση. Συνήθως όμως μετά από μερικές εβδομάδες η ραγάδα επουλώνεται μόνη της. Ωστόσο κάποιες είναι πιο βαθιές και δεν κλείνουν.

Ωστόσο κάποιες είναι πιο βαθιές και δεν κλείνουν. Έτσι δημιουργείται μια πληγή χρόνια (έλκος) με κίνδυνο μόλυνσης με μικρόβια και δημιουργία αποστημάτων ή συριγγίων.
Στις συνολικά άλλες πιθανές αιτίες εκτός της χρονίας δυσκοιλιότητας, είναι η χρόνια διάρροια και η ελαττωμένη αιματική ροή στον έσω σφιγκτήρα.

Πολύ πιο σπάνιες αιτίες είναι:
1. Φυματίωση
2. Τυφλά αποστήματα πρωκτού
3. Καρκινώματα πρωκτού
4. AIDS
5. Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου-Ελκώδης Νόσος Crohn
6. Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα (σύφιλης, έρπης, χλαμύδια)

Επιδημιολογικά η συχνότητα εμφάνισης της ραγάδος του πρωκτού είναι περίπου 1 στους 350 ενήλικες με ίση κατανομή στο φύλο.

Η Πρόληψη εμφάνισης ραγάδος δακτυλίου προϋποθέτει:
1. Φυσιολογικές κενώσεις με πολλές φυτικές ίνες στη διατροφή
2. Καλή τοπική καθαριότητα μετά την κένωση, ιδίως πλύσιμο της περιοχής με χλιαρό νερό.

Η θεραπεία της οξείας ή χρόνιας ραγάδος δακτυλίου είναι κατ΄αρχήν μη χειρουργική. Η χρήση τοπικά ειδικών αλοιφών με βάση την νιτρογλυκερίνη ή αναστολείς μεταβολισμού των υποδοχέων του ασβεστίου, ή ενέσεις με τοξίνες botox βοηθούν ή και εξαλείφουν την νόσο. Ωστόσο η ριζική θεραπεία είναι η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή που γίνεται από χειρουργούς με εξειδίκευση στην χειρουργική του ορθοπρωκτικού σωλήνα Η χειρουργική θεραπεία αυτή, επιβάλλεται στους ασθενείς στους οποίους δεν απέδωσαν όλες οι άλλες μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν για τουλάχιστον 1 έως 3 μήνες. Η «LIS» Latoral internal sphincterotomy, σε έμπειρα χειρουργικά χέρια είναι απλή και αποτελεσματική σε ποσοστό περίπου 95% . Με την συγκεκριμένη τεχνική λύνεται  ο σπασμός του έσω σφιγκτήρα  και έτσι αιματώνεται η περιοχή και επουλώνεται η πληγή.

Εναλλακτική μέθοδος είναι η χειρουργική διαστολή δακτυλίου κατά Peter lord. Ο κίνδυνος ακράτειας μετά την χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου ποικίλει στις διάφορες εργασίες από 5% έως 10%. Η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται σε νοσοκομείο υπό γενική αναισθησία, με νοσηλεία μίας ημέρας (ODC). Ο ασθενής επιστρέφει σύντομα στις καθημερινές του δραστηριότητες. Ο δε πόνος ελαττώνεται από τις πρώτες ημέρες σημαντικά. Η πλήρης επούλωση μετεγχειρητικά εμφανίζεται σε 2-3 μήνες.

Διαβάστε Περισσότερα Στο Blog Μας